İnflamatuvar bağırsak hastalıkları (İBH), gastrointestinal kanalın, nedeni bilinmeyen, kronik inflamatuvar hastalıkları olup iki klinik formu vardır: Ülseratif kolit (ÜK) ve Crohn hastalığı (CH). Aynı hastalık grubu içinde yer alsalar da nedenleri, klinik seyirleri ve tedavi yöntemleri birbirlerinden ayrı özellikler gösterir. Ülseratif kolit ve Crohn hastalığının günümüzde nedenleri halen tam olarak aydınlatılamamıştır. Çevresel nedenler, ailesel yatkınlık ve bağışıklık sisteminin uygunsuz çalışması hastalıkların nedeni olarak suçlanmaktadır. Hasta bireylerin çocuklarında veya birinci derece akrabalarında inflamatuvar barsak hastalığı görülme sıklığının arttığı bilinmektedir. Genel olarak her iki hastalık da hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilirse de çoğunlukla genç yetişkinlerin hastalıklarıdır. Hem ülseratif kolit ve hem de Crohn hastalığı alevlenme ve düzelme dönemleri ile seyreden kronik hastalıklardır. Ülseratif kolit sadece kalın barsağı tutarken, Crohn hastalığı sıklıkla ince barsakların son kısmını etkileyen bir hastalıktır. Ancak Crohn hastalığı ağızdan anal kanala kadar tüm sindirim sistemini tutabilir.
Her iki hastalık için de hastalık seyri hastadan hastaya değişkenlik gösterir, kimi hastada hayatında sadece bir kez alevlenme olurken kimi hastada daha sık alevlenmeler olabilir.
ÜK ile CH ayırıcı tanısı endoskopik, radyolojik, histopatolojik incelemeler, laboratuvar testleri, hasta ve aile öyküsü ile diğer gastrointestinal hastalıkların dışlanması ile yapılır. Halen %10-15 vakada ayırıcı tanı yapmak mümkün değildir. Bu durum indetermine kolit olarak adlandırılır ve iki hastalığın ayırt edilemediği klinik tabloyu ifade eder.
ÜLSERATİF KOLİT
Ülseratif kolit, kolonun iç yüzünü döşeyen tabakanın (mukoza) iltihaplanması ile seyreden bir hastalıktır. Mukozada iltihap ve kanayan yaralar (ülser) yapar. Ülseratif kolit lezyonlarının tutulumu kalın bağırsakta arada sağlam tabakalar bırakmadan süreklilik gösterir. Hastaların hemen hepsinde bağırsağın son bölümü (rektum) hastadır. Bazı hastalarda kalın bağırsağın daha büyük bir kısmı, bazı hastalarda da bütün kolon hastadır. Yani hastalığın yaygınlığı hastadan hastaya değişir. Ülseratif kolit mide ve ince bağırsağı tutmaz. Ülseratif kolitli hastalar çeşitli bağırsak ve/veya bağırsak dışı bulgular ile başvurabilirler.
Belirtiler
Ülseratif kolit, tutulan kalın bağırsak bölgesine göre sınıflandırılır. Bu sınıflandırmadan bahsedilmesinin sebebi, semptomların tutulum yerine göre farklılık göstermesinden dolayıdır. Buna göre; sadece rektumun (bağırsağın çıkıma yakın 12 cm’lik kısım) tutulması proktit (%30), inflamasyonun kalın bağırsağın sol üst köşesine kadar devamlılık göstermesi sol kolon tutulumu (%40) ve enine bağırsak ve ötesinin tutulması pankolit/ekstensif kolit (%30) olarak adlandırılır. Ülseratif kolit hastalığında semptomlar ve doğal seyir, hem hastalığın tutulum bölgesiyle hem de aktivitenin şiddeti ile yakından ilgilidir.
Semptomların başlangıcı ani olmaktan daha çok yavaş ve sinsidir. Semptomlar bazen hasta hekime başvurmadan haftalar veya aylar öncesinden başlamıştır. Semptomların başlaması ile tanı arasında geçen süre ortalama 4,5-9 aydır. Bu sürede hem hasta hem de hekim kronik bir hastalığın başlamasından daha çok infeksiyon hastalığını veya hemoroid hastalığını ön planda tutarlar. Buna yönelik olarak hastalar başlangıç döneminde sıklıkla antibiyotik tedavisi ve özellikle amip tedavisi görürler. Bu belirtilen tedavilere karşın yakınmalarda bir gerileme olmaması üzerine daha ileri incelemelere başvurulur. Ancak bazen hastalık infeksiyöz bir ishali takiben akut olarak da başlayabilir.
Belirtilen bu yakınmalar hastalığın kalın bağırsak bölgesindeki tutulum yerine göre değişiklik gösterebilir. Genel olarak hastalığın şiddeti ile yakınmaların şiddeti arasında paralellik vardır. Ancak silik semptomları olan hastalarda kolonoskopik incelemede aktif kolit tablosu da karşımıza çıkabilir.
Tutulan Bağırsak Bölgesine Göre Bulgular
Ülseratif proktit, ülseratif kolitin en sık görülen ve en hafif seyirli formu olup; olguların %30’u bu şekildedir. Ülseratif proktitli hastalarda genellikle kanlı dışkılama, ani dışkılama hissi ve kabızlık görülür. Proktitli hastalarda sistemik belirtiler nadir olmakla birlikte cilt veya eklem bulguları görülebilir.
Proktosigmoiditis/sol kolon tutulumlu hastalar tüm hastaların yaklaşık olarak %40’ını oluştururlar. Hastalığın bu formu ara bir form olup, hastalar kabızlık veya ishal ile birlikte makattan kanama, kanlı sümüklü, sık ve acil dışkılama hissi ile başvurabilirler. Sol alt kadranda kramp tarzında ağrı bu formda daha sık görülür.
Tüm kalın bağırsağın tutulumu olan hastalar ishal ile karşımıza çıkarlar. İshal ile birlikte kanama, sık ve acil dışkılama hissi de bulunur. Kramp tarzında karın ağrısı, bununla birlikte hastalığın aktif dönemlerinde ateş, kilo kaybı, taşikardi, kansızlık belirtileri ve bağırsak dışı belirtiler bu formda daha sık görülür.
Ülseratif Kolit’te Tanı
Hastanın hikayesinde kalın bağırsaktan olan kanama, birlikte olan ishal ve karın ağrısı ülseratif kolit olabileceğini düşündürür. Yapılan dışkı ve kan tetkikleri ile bağırsak infeksiyonu olmadığı anlaşıldıktan sonra tanıyı kesinleştirmek için kolonoskopi yapılması gereklidir. Kalın bağırsaklar ve ince bağırsağın son bölümü kolonoskopi adı verilen optik ve bükülebilir bir aletle ayrıntılı olarak görüntülenebilir. Bağırsak kanalı biyopsi alınmasına duyarlı olmadığı için hasta hiç bir şey hissetmeden hasta bölgelerden parça alınabilir. Bu parçaların patolojide değerlendirilmesi ile tanı konulmaktadır.
CROHN HASTALIĞI
Bağırsaktaki kalınlaşma bu bölgelerde darlıkların oluşmasına yol açabilir. Hastalıklı bölgeler birkaç santimetre uzunlukta olabileceği gibi bir metreyi aşan uzunlukta da olabilir. Hastalık en çok ‘ileum’ denilen ince barsakların son kısmını tutmaktadır. Kalın barsak ve anüs bölgesi de sıklıkla tutulabilmektedir. Anüs bölgesinde ‘fissür’ denilen çatlaklar ve ‘fistül’ olarak isimlendirilen iltihabın aktığı delikler bulunabilir.
Tutulum Yeri ve Yaygınlığı
CH ağızdan anüse kadar tüm gastrointestinal sistemi tutabilir. En sık görülen tutulum yeri ince bağırsağın son kısmı ve kalın bağırsağın başlangıcı olan ileokolonik bölgedir. İleokolonik tutulumlu CH sıklıkla bağırsakta daralma, inflamatuvar kütle ve apse ile prezente olur. Akut apandisit benzeri bir klinik tablo ile karşımıza çıkabilir.
Bunun dışında %30 hastada sadece ince bağırsak tutulumu, %20 hastada ise sadece kalın bağırsak tutulumu görülmektedir.
CH genellikle inflamatuvar şekilde başlayıp zamanla darlık veya fistüllerin geliştiği daha kompleks hastalık şekline dönüşebilir. Sıklıkla inflamatuvar, penetran ve stenozan olmak üzere 3 ayrı şekilde karşımıza çıkmaktadır. Bu klinik formlar arasında dönem dönem farklı şiddetlerde geçişler görülebilir. Aslında bu klinik formlar hiç bir zaman keskin bir sınırla birbirinden ayırd edilmezler, dar bir segmentte aynı anda inflamatuvar aktivite ve aynı hastada fistül bir tabloda görülebilir. Bunun yanında aynı klinik form içinde de hastalık şiddeti zamanla değişiklikler gösterebilmektedir.
İnflamatuvar tip; İnflamatuvar formda ishal, karın ağrısı ve ateş ön plandaki bulgulardır.
Penetran tip (Fistülizan); Penetran CH’da intraabdominal kütle, apse ve fistül sık görülen bulgulardır. İki gastrointestinal sistem (GİS) segmenti arasında fistüller oluşur. Bunlar ince bağırsaklar arası, ince bağırsak-kalın bağırsak arası, veya kalın bağırsaklar arasında olabilir. Ayrıca rekto-vajinal, bağırsak-mesane ve kalın bağırsak-mesane arası fistüllerde oluşabilir. İnce bağırsak- cilt arası fistüller ise daha çok önceki ameliyat yerlerinde gelişirler. İnflamasyon çevre doku ve organlara yayılıp orada kapalı kalırsa apse gelişir. CH’nın 1/4’ünde hayatlarının herhangi bir zamanında intraabdominal apse geliştiği bilinmektedir. Belirtiler dalgalı ateş, karın ağrısı ve batında ele gelen kütle şeklindedir. Perforasyon riski yüksektir ve eğer gelişirse oluşan peritonit hayatı tehdit edicidir.
St enozan tip; Hastalığın erken evresinde aktif inflamasyon nedeniyle oluşan ödem ve spazm darlıklar ve tıkanıklığa yol açabilir. Uzun süreli inflamasyon sonucu bağırsağın herhangi bir segmentinde fibroza bağlı darlık da oluşabilir. Bu durumda yemekten sonra karın ağrısı, şişkinlik, kusma görülür. Darlıklar tam tıkanıklığa kadar gidebilir. Bu durumda acil ameliyat gerekir.
Belirtiler
Crohn hastalığı tutulan bölgeye göre değişik bulgulara yol açabilir. En sık olarak karın ağrısı ve ishal olur. Bağırsakta ciddi derecede daralmanın oluştuğu hastalarda karında şişkinlik, ağrı, kusma, kabızlık görülebilir. Kalın bağırsağın tutulduğu hastalarda dışkı ile kan gelmesi de görülebilir. Crohn hastalığının aktif döneminde, hastalar yorgunluk, halsizlik hisseder ve ateşleri olabilir. Anüs çevresinde çatlak, iltihaplı akıntı yapan fistüller, apseler hastalığın diğer bulgusudur.
Crohn hastalarının bir kısmında gözler, cilt, ağız ve eklemlerle ilişkili yakınmalar, bulgular olabilir. Gözün dış tabakasının iltihaplanması (episklerit) veya göz merceğini kaplayan tabakada iltihaplanma (iritis) gözle ilgili başlıca rahatsızlıklardır. Ciltte en sık görülen problem, özellikle diz altlarındaki bölgelerde ağrılı kırmızı şişliklerdir (Eritema nodosum). Daha nadiren ayak bileği yakınında ülserler oluşabilir (Pyoderma gangrenosum). Ağızda sıklıkla normal kişilerde de görülebilen beyaz renkli küçük yaralar (aft) görülebilir. Eklemlerde, en sık olarak da dizlerde ağrılı şişmeler Crohn hastalığının aktif dönemlerine eşlik edebilir. Bazen şişlik olmadan da eklem ağrılarından yakınılabilir. Kalça ve omurga eklemlerinde hastalık aktif dönemde olmasa bile ağrılar olabilir.
Crohn Tastalığında Tanı
Sıklıkla haftalar-aylar süren karın ağrısı, ishal, kilo kaybı yakınmaları olan genç hastada Crohn hastalığından şüphelenilir. Basit kan tetkikleri kansızlık ve iltihaplanmanın bazı bulgularını gösterebilir. Daha ileri tetkikler ağız yoluyla verilen ilacı (Baryum) takiben mide, ince barsak filmlerinin çekilmesi ya da anüsten aynı ilacın verilerek kalın barsak filmlerinin çekilmesidir. Tanı açısından en önemli tetkiklerden biri kolonoskop denilen bükülebilir cihazlarla kalın bağırsağın ve bazı durumlarda ince bağırsağın son bölümünün içeriden görülerek incelenmesidir. Bu inceleme sırasında tanıda önemli olabilecek biyopsiler alınarak patolojik inceleme için gönderilebilir. Hastalığın daha detaylı incelenmesi için batın tomografisi ya da MRI(emar) yapılarak darlık, abse olup olmadığı araştırılır.
İnflamatuvar Bağırsak Hastalıklarının Tedavisi
İnflamatuvar barsak hastalıklarında (İBH) tedavi genellikle uzun sürelidir. Sadece rektum denilen kalın barsağın son kısmı ile sınırlı tutulumu olan ülseratif kolit hastalarında, hafif semptomları olan Crohn hastalarında veya cerrahi girişimler sonrası yakınması olmayan bazı hastalarda tedavi gereksinimi olmayan dönemler olabilir. Bunun dışında kalan hastaların çoğunda tedavi ömür boyu gereklidir. Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında hastanın yaşı, hastalığın şiddeti, hastalığın sindirim sistemi içindeki yaygınlığı, sindirim sistemi dışı belirtilerin varlığı gibi pek çok faktör tedavi kararını etkilemektedir. Bu nedenle tedavi şekilleri hastalar arasında bireysel farklılık göstermektedir.
Her iki hastalık içinde geçerli olan tedavi seçenekleri ilaçla yapılan tedaviler ve cerrahi tedaviler olmak üzere iki başlık altında toplanabilir. Hastaların çoğunda başlangıç aşamasında ilaçla tedavi yöntemleri uygun iken bir grup hastada daha tanı anında cerrahi tedaviler gerekli olabilir. İlaç tedavisinde geçmişi oldukça eski ve hastalık üzerindeki etkileri oldukça iyi belirlenmiş ilaçlar mevcuttur. İlaçların ağız yoluyla kullanımı olduğu gibi makat yoluyla kullanıma uygun formları da bulunmaktadır. Hastaların bir kısmında hem ağız yoluyla hem de makat yoluyla ilaç kullanımı gereksinimi olabilir. Son yıllarda kullanıma giren ve nispeten daha önce İBH tedavisinde kullanılan ilaçlardan daha güçlü oldukları kabul edilen, TNF-alfa inhibitörleri (infliximab, adalimumab) olarak adlandırılan yeni ilaçlarda hem ülseratif kolit hem de Crohn hastalığı tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Bahsedilen tüm ilaçların İBH üzerindeki olumlu etkileri yanı sıra bir takım yan etkileri de mevcuttur. Bu nedenle hem hastalık gidişatını kontrol etmek hem de ilaçların güvenilirlik hallerini denetlemek için hastaların mutlaka belli aralıklarla kontrol muayenelerini ve tahlillerini yaptırmaları gerekmektedir.
Cerrahi tedavi seçenekleri genellikle ilaç tedavisine yeterli yanıt alınamayan veya hastalık seyri sırasında ilaç tedavisi ile giderilmesi mümkün olmayan durumlar için kullanılmaktadır (Fistül oluşumu, bağırsak tıkanıklığı veya yırtılması vb). Cerrahi uygulamalar arasında hastalıklı bağırsak bölgesinin çıkarılması veya ülseratif kolitte olduğu gibi kalın bağırsakların tamamının çıkartılması gibi yöntemler yer almaktadır. Her iki hastalık içinde cerrahi tedavilerden sonra da ilaçla tedavi gereksinimleri veya tekrarlayan cerrahi gereksinimleri olabileceği unutulmamalıdır.
Sonuç olarak İBH’da en uygun tedavinin belirlenmesi gereklidir. Bu tedavi yöntemi belirlenirken, gastroenteroloji, cerrahi, patoloji ve radyoloji hekimlerinin bir arada karar vermesi, hastanın da tedavi kararına dahil edilmesi ve hasta uyumu en önemli faktörlerdir.
İnflamatuvar Bağırsak Hastalıklarında Beslenme
İnflamatuvar barsak hastalıkları gıdaların emilim ve sindirimini direkt etkileyen ayrıca dışkı kıvamı, şekli ve içeriğinde değişikliklere neden olan hastalıklardır. Bu özellikleri nedeni ile bu hastalıklarda beslenme her zaman merak konusu olmuştur. Ancak gıda toleransının kişisel değişiklikler göstermesi ayrıca bölgesel ve etnik diyet farklılıkları nedeni ile İBH ile diyet arasındaki ilişkinin kesin olarak ortaya konması mümkün olmamıştır. Benzer şekilde gıdaların veya farklı diyetlerin hastalık seyri üzerine olan etkileri tam olarak belirlenememiştir.
Ülseratif kolite göre Crohn hastalığında yetersiz emilim ve sindirim nedeni ile besinsel eksiklikler daha fazla önem taşımaktadır. Hastalığın tipi, şiddeti, barsak sistemi içindeki yaygınlığı, kişisel özellikler ve eşlik eden hastalıklar uygun beslenme yönteminin belirlenmesin de göz önüne alınmalıdır.
Genel olarak İBH’nın iyilik döneminde olan hastaların özel bir diyet uygulamasına gerek olmadığı belirtilmektedir. Ancak hastalıkların alevlenme dönemlerinde karın ağrısı, ishal gibi yakınmaların artışına neden olacak besin ürünlerinden kaçınmak gerekir. Bu nedenle hastalığın aktif olduğu dönemlerde aşırı yağlı ve karbonhidratlı gıdalardan, çiğ yiyeceklerden ve baklagiller gibi azot ihtiva eden besin ürünlerinden kaçınılması gerekebilir. Süt ve süt ürünleri ile ilgili hastalık şiddetini arttırabilecekleri ile ilgili bir inanış söz konusu olsa da bu hastalarda süt ve süt ürünlerinin tamamen diyetten çıkarılması doğru bir tutum olarak gözükmemektedir. Ancak laktoza (süt şekeri) karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda bu ürünlerin diyetten çıkarılması gerekebilir.
Bitkisel veya bakteriyel kökenli yardımcı diyet ürünlerinin (probiyotikler ve prebiyotikler) İBH’daki rolleri tam olarak netlik kazanmamıştır. Kalın bağırsakların tamamının çıkarıldığı cerrahi yöntemlerden sonra gelişen bir takım hastalıkların tedavisinde yararlı olabilecekleri belirtilse de kullanımları ile ilgili bugün için net bir öneri yoktur. Balık yağı içeren ürünlerin de hastalık seyri üzerinde olumlu etki gösterdiği düşünülmekle beraber bu ürünlerinde düzenli kullanımı ile ilgili veriler yetersizdir.