Tromboz
Vücüdumuzda herhangi bir bölge kesildiğinde bir savunma mekanizması olarak kanımızdaki trombosit adı verilen kan hücreleri birbirlerine yapışarak pıhtı oluşmasını sağlar, pıhtılaşma faktörleri dediğimiz bazı proteinler de bu sürece yardım ederler. Burada amaç kan pıhtısı oluşturarak kanamayı durdurmaktır.
Eğer pıhtı, kanın dolaştığı damarlar içinde oluşuyor ise bu durum çok önemli sonuçları olabilen bir hastalıktır. Tromboz dediğimiz bu hastalık damar içerisinde oluşan pıhtı, kan akımını tamamen veya kısmi olarak engelleyebilir.
Pıhtı atardamar sistemi içinde oluştu ise arteriyel, toplardamar sistemi içinde oluştuysa venöz tromboz adını alır. Bazı önemli kavramları açıklamakta fayda olduğunu düşünüyorum. Tromboz; kan damarlarında kan pıhtısı ya da trombüs gelişimi sonrasında damarlarda kan akışının yavaşlaması veya durması durumudur. Eğer damar içinde oluşan kan pıhtısı (tromboz) ilk oluştuğu yerden koparak ayrılır ise emboli olarak adlandırılır. Kalpteki trombozlardan kopan parçalar aort aracılığı ile atardamarlar ile direkt olarak beyin, barsak, karaciğer veya uzuvların beslenmesini bozabilir. Eğer emboli akciğerlere ulaşarak tıkanıklık yaratır ise akciğer embolisi olarak isimlendirilir. Bu kavramın daha iyi anlaşılabilmesi için küçük ve büyük kan dolaşımı olarak adlandırılan sistemleri anlamak gerekmektedir. Küçük dolaşım, kanın akciğerler yolu ile oksijenlenmesini sağlar. Kalbin sağ tarafı bu işe atanmıştır. Organlar tarafından kullanılıp oksijenden fakirleşen kan, büyük toplardamarlar yolu ile kalbin sağ tarafına gelir ve kalbin kasılması ile bu kan pulmoner artere (akciğer atardamarı) giderek kanın akciğerde oksijenlenmesi sağlanır. Büyük dolaşımda ise akciğerde oksijenden zengin hale gelen kan kalbin sol tarafına gelir ve organların kullanması için ana atar damar olan aorta ile vücuda pompalanır. Oluşan pıhtı eğer toplardamarda oluşmuş ise küçük dolaşım yolu ile akciğerlere kadar ulaşıp akciğer embolisi oluşturabilir. Yine aynı şekilde pıhtı kalp veya büyük damarlarda oluşmuş ise büyük dolaşımda anlatıldığı gibi atardamarlar yolu ile organ veya uzuvlarda beslenme bozukluğu oluşturabilirler
Tromboz ve emboli toplumu etkileyen major bir sağlık sorunu ve finansal bir yuktur. Hastanede yatan hastalardaki en sık onlenebilir mortalite ve uzun donem morbidite nedenidir. Kalp krizi ve inmeden sonra toplumu etkileyen üçüncü en yaygın damar hastalığı da toplardamar pıhtısı yani Derin Ven Trombozu ve (pulmoner) akciğer embolisidir. Kalp ve Damar Cerrahlarını en fazla uğraştıran, bunun yanısıra başarılı bir tedavi için Kardiyoloji, Göğüs Hastalıkları, Radyoloji, Hematoloji ve tıbbın diğer branşları ile multidisipliner çalışmayı gerektiren çok denklemli bir sağlık problemdir.
Birçok alanda önemli çalışmalara imza atan, modern patolojinin babası olarak kabul edilen Alman bilimadamı Rudolf Virchow, kendi adı ile anılan 3 mekanizma ile damar içi pıhtılaşmaya açıklama getirmiştir. Virchow triadı olarak bilinen bu mekanizmaları özetler isek;
Kan akışının yavaşlaması, kan yapısının bozulması ve damar iç yapısının bozulması bu önemli hastalığa sebep olmaktadır.
Dünya genelinde yılda 3 milyondan fazla kişinin ölümüne sebep olan tromboz konusunda her yıl, 13 Ekim Dünya Tromboz Gününde farkındalık yaratılması amacı ile önemli etkinlikler yapılmaktadır. Bu öenmli günün 13 Ekim tarihine seçilmesi de Rudolph Virchow’un doğum günü olmasıdır.
Tromboz ve embolileri atardamar ve toplardamarlarda oluşan pıhtılar olarak ayırmak doğru bir yaklaşımdır. Atardamarlarda oluşan ve eğer beyne giderse felç, bacak veya kollara giderse gangren ve uzuv kaybı oluşturan embolilerin ana sebebi kalpte oluşan trombüslerdir. Burada esas sorun pıhtıların ana atardamar ile vücut atardamarlarımna gönderilmesi ve damarın beslediği organda tıkanma yaratmasıdır. Kalpte ciddi ritm bozukluğu olan kimselerin kan sulandırıcı kullanmalarının esas nedeni de budur. Bunun dışında atardamarın kendisinde de tromboz uluşabilir, bu trombozun esas sebebi damar duvarında oluşan ateroskleroz yani damar sertliğidir. Ateroskleroz sebebi ile damar duvarında oluşan plağın kan akımını yavaşlatması sonucunda pıhtı oluşabilir veya bu plağın yapısal özelliklerinden dolayı pıhtı oluşum mekanizmalarının tetiklenmesi ve bunun sonucunda da beslenme bozukluğu oluşturması diğer bir durumdur. Obezite gibi bu olayı kolaylaştıran sebeplerin yanı sıra diabet, hipertansiyon, kolesterol yüksekliğive sigara içmek gibi damar iç yapısını bozan sebepler de atardamarlar içerisinde plaklar oluşması ve bu plakların yapısal özellikleri ve kan akımını yavaşlatması sonucu tromboza yatkınlığı arttırabilir.
Derin ven trombozu ise (DVT) bacaktaki derin toplardamarlar içinde pıhtı oluşması ve bu pıhtının kan akımını tam ya da kısmen engelleyerek bacakta şişme, ağrı, renk değişikliği oluşturmasıdır. Bacaktaki pıhtıdan kopan bir parc?a kan yoluyla tas?ınır ve akcig?er atardamarlarını tıkarsa, o?lu?mcu?l bir komplikasyon olan akcig?er embolisi gelis?ir. Bu hastalarda ac?ıklanamayan nefes darlıg?ı, derin nefes alırken ag?rı, o?ksu?ru?k ile beraber kan gelmesi gibi semptomlar go?ru?lebilir. Venöz tromboembolinin ortalama yıllık görülme sıklığı 1000 kişi/yıl’da 1-2 civarındadır
Virchow tarafından belirlenmiş olan mekanizma aslında bu hastalık için risk faktörlerini de belirlemektedir. Bu risk faktörleri: uzamış hareketsizlik ve uzun süre yatakta kalmak (uzamış yoğun bakım yatışı, hastanede yatış, ileri yaş, şişmanlık, felç nedeniyle yatağa bağlı kalmak gibi), büyük ve uzamış yatış gerektirebilecek ameliyatlar (kemik kırıkları, kalça/diz protezleri, büyük genel cerrahi ameliyatlar). Uzun ve hareketsiz kalınan her tür yolculuk (en belirgin örnek olarak uzun mesafe uçak yolculukları), pıhtılaşma faktörleri ile ilgili bazı kan hastalıkları, büyük damar yollarında konulmuş olan kateterleri kanser, bazı hormon tedavileri ve doğum kontrol hapları bu hastalık için risk faktörleridir.
Gebelik hem hormonal değişiklikler hem de bebeğin anne karnında büyümesi ve damar sistemine baskı yapması sonucunda başlı başına bir risk faktörüdür. Gebeliğin özellikle son 3 ayında bebeğin büyüklüğünün artması ve doğumdan sonraki ilk ay içinde derin ven trombozu riski artmaktadır.
Tanı Nasıl Konulur?
Bacakta veya üst ekstremitede ağrı, şişlik, renk değişikliği ve risk faktörleri varlığında şüphelenilmeli ve klinik değerlendirme yapılmalıdır. Eğer ataradamarda phtı var ise elde kolda bacak ve ayaklarda ağrı, solukluk veya morarma, soğukluk hissi; beyni besleyen damarlarda tromboz varsa felç, görme, konuşma bozukluğu, bilinç değişiklikleri, nöbet geçirme veya denge bozuklukları; barsak atardamarlarında tromboz var ise ani başlayan ve şiddetli karın ağrısından yakınırlar. Şiddetli ağrıya ek olarak bulantı, kusma, kanlı ishal olabilir, eğer kabi besleyen damarlar olan koroner arterlerde tromboz varsa (kalp krizi) yanma şeklinde şiddetli göğüs ve sol kol ağrısı, nabız hızında değişiklik, soğuk terleme, huzursuzluk olabilir. Dikkatli bir fizik muayene ve damar kontrolünden sonra renkli Doppler ultrasonografi (USG) DVT tanısında en etkin inceleme yöntemidir. Eğer hastada Seçilmiş hastalarda D-dimer tanı ve tedavinin devamında katkı sağlar. Akciğer embolisi var ise bilgisayarlı tomografi çok önemli bilgiler verebilir. Ekokardiyografi de kalbin durumu hakkında bilgiler verir.
Tedavi Nasıl Yapılmalı?
DVT’nin geleneksel tedavisi kan sulandırıcı ilac?ların kullanılması ile sag?lanır. Bu ilaçların genel adı pıhtıönler veya antikoagu?lan ilaçlardır. Bu ilaçlar pıhtıyı eritmezler ancak yeni pıhtınnın oluşmasını engelleyerek pıhtı ile mücadele eden kan hücrelerine yardımcı olurlar. Bu ilaçlarda son 10 yılda büyük değişim olmuş ve artık rutin kan tahlili gerektirmeyen, gıda ve ilaç etkileşimi olmayan ilaçlar da biz hekimlerin tedavi yöntemleri arasına girmiştir.
Bu tedaviler yaklaşık 3- 6 aylık bir süre kullanıp ek bir risk faktörü yok ise hekim gözetiminde kesilebilir. Kalıcı risk faktörü olan astalarda süresiz tedavi önerilir. Kanama riski yüksek olabilecek hastalarda özel değerlendirme ayrıca yapılmalı ve her yıl yeniden
tekrarlanmalıdır (yaşlı hasta, kanama öyküsü, kanser, karaciğer ve renal yetersizlik, hipertansiyon, trombositopeni, inme öyküsü, antiagregan tedavi gerekliliği, anemi, aşırı alkol, trombositopeni, metastatik kanserin yeri ve agresifliği, çoklu risk faktörü gibi).
Pıhtının damar duvarında sebat etmesi ve orada kalması toplardamarda ise ‘’postrombotik sendrom’’ adı verilen bacakta ağrı, şişme, ikincil varisler olması ile karakterize özel bir durumu oluşturmaktadır. Akciğer embolisinin akciğer damarlarında sebat edip kalıcı olması durumunda ise Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon adı verilen, nefes darlığı ve kalp yetmezliği oluşturarak ölümcül seyredebilecek bir başka özel durum oluşturabilmektedir. Her iki durum da kalp ve damar cerrahisi merkezlerinde tedavi edilebilmektedir.
Bazı durumlarda, anjiografi ünitelerinde, kateter kullanmak sureti ile pıhtının ic?ine pıhtı eritici, yani trombolitik ilaçlar verilerek veya pıhtının damar içerisinden alınması yöntemi ile tedavi sağlanmaktadır. Bu yo?ntemler anjiografi es?lig?inde kateterlerle direk pıhtın ic?ine girmek pıhtıyı eritici ilac?ların tıkalı damara verilmesi ya da pıhtının kateterler yoluyla parc?alanması ya da direk aspirasyon kateterleri ile pıhtının aspire edilmesini ic?ermektedir. Bu tedaviler seçilmiş hasta gruplarında, risk değerlendirmesi çok iyi yapılarak uygulanmalıdır. Genç, aktif, aktif kanser sürecinde olmayan, ve büyük toplardamarlarda pıhtı mevcut ve erken dönemde yakalanmış ise veya toplardamarların tamamını tıkamış ve ‘’venöz gangren’’olarak adlandırdığımız ve ilgili uzvu riske sokacak bir durum mevcut ise bu tedavilerin kullanılması düşünülebilir. Son dönemlerde çok tercih edilmiyor olsa da eğer teknik imkanlar yok ve yukarıda sayılan durumlar mevcut ise cerrahi olarak pıhtının çıkarılması da bir seçenek olarak akılda tutulmalıdır. Gebelikte ve bazı kanser hastalarında ve bazı kanser türlerinde düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ile hastanın tedavisi kan sulandırıcı iğneler ile yapılmaktadır. Hastaların pıhtıönler tedavi kullanamayacağı veya tedaviye rağmen nüksettiği durumlarda ise ana toplardamara geçici filtre konulması da tedavi seçenekleri arasındadır.
Eğer pıhtı atardamar sisteminde ve beslediği organ veya uzuv risk altında ise o pıhtının oradan uzaklaştırılması gerekmektedir. Beyni, kalbi barsakları veya uzuvları beseleyen arterlerdeki trombozların tedavisi için geçerli olan bu işlemlerin karar aşamasında ise, hastanın bireysel risk faktörleri, başvurduğu merkezin tecrübesi ve imkanlarına bağlı olarak anjiografik veya cerrahi olarak gerçekleştirilebilir. Her iki yöntemden sonra da kan sulandırıcı ilaçlar kullanılmalıdır. İlacın süresine hekim hastalığın gidişatına göre karar verecektir.
Bu durumların dışında bir de yüzeyel tromboflebit kavramı mevcuttur. Yüzeyel tromboflebit tanımı ile kastedilen yüzeyel damarlardır, nadiren pulmoner emboliye sebep olan bu küçük damarların iltihabi tıkanmaları, lokal pansuman ve antibiyotik tedavisi ile kısa sürede iyileşme potansiyeli taşıyan hastalıklardandır.
Aralık 2019’dan beri Çin’de başlayıp tüm dünyayı etkisi altına alan ve halen devam etmekte olan COVID-19 pandemisi ile birlikte tromboz hastalığının karakterinde ve sıklığında da değişiklik görülmüştür. Klinisyenlerin kanama riski ile vasküler trombozu önleme ve tedavi etme arasında dar terapötik indeks içinde kaldığından halen çok kesinleşmiş bir tedavi stratejisi bulunmamasına rağmen COVID-19 hastalarında hastaneye yatışta profilaksi dozunda antikoagülasyon başlanması, yoğun bakım gerektiren durumlarda tedavi dozunda antikoagülasyona geçilmesi, bu dönem içerisinde en çok tercih edilmiş strateji olarak durmaktadır.
Sonuç olarak, tromboz, en fazla hayat kaybına yol açma potansiyeli olan, öldürebilen ama önlenebilen çok önemli bir sağlık sorunudur. Atardamar ve toplardamar için farklı tanı ve tedavi yöntemleri mevcuttur. Yüksek riskli olmayan venöz tromboembolizm veya pulmoner emboli (PE) için birinci basamak tedavi, K vitamini antagonistleri veya son zamanda kullanım alanı oldukça artmış olan direkt etkili oral antikoagülanlar (DOAK) tedavide yerini almıştır. Seçilmiş hasta gruplarında girişimsel tedavi ve cerrahi tedaviler seçilmiş ve tecrübeli merkezlerde başarı ile uygulanmaktadır. Hastalığın erken dönemde tespiti son derece önem taşımaktadır.