Hematopoetik Kök Hücre Nakli
Hematopoetik “kan yapıcı” kök hücre nakli günümüzde önemli gelişmelerin elde edildiği, uygulamalarında başarı oranlarının arttığı bir tedavi yaklaşımıdır. Bu tedavi özellikle akut lösemi, myelodisplastik sendrom, lenfoma, multiple myeloma gibi hematolojik kanserlerin ve kemik iliğinin yetersiz çalışması ile karakterize bazı hastalıkların tedavisinde şifa şansı verebilecek bir tedavi seçeneği olarak uygulanmaktadır.
Kök Hücre Nedir?
Kan hücrelerinin üretiminde görev alan hematopoetik kök hücrelerin çoğunluğu kemiklerin içerisinde yer alan, süngersi bir doku olarak bulunan kemik iliğinde yer almaktadır. Aynı zamanda göbek kordon kanında da kan yapıcı kök hücreler yer almaktadır. Kan yapıcı kök hücreler gerektiğinde çoğalabilme ve farklı hücrelere dönüşebilme kapasitesi taşıyan hücreler olup kemik iliğinden hayatın devamı için gerekli olan kan hücrelerinin üretimini sağlamaktadır. Bu hücreler arasında vücudumuzun enfeksiyonlarla mücadele etmesini sağlayan lökositler, hücrelere oksijen taşınmasını sağlayan kırmızı kan hücreleri ve kanama kontrolünde rol oynayan trombositler yer almaktadır.
Hematopoetik kök hücre naklinde kullanılan kök hücre kaynağı; kemik iliği, çevre kanı veya kordon kanı olabilmektedir. Günümüzde çoğunlukla çevre kanı kaynaklı kök hücrelerin kullanılmaktadır. Kök hücre kaynağının belirlenmesinde hastanın yaşı (çocuk vs erişkin), tanısı, planlanan nakil tipi gibi faktörler oynamaktadır.
Hematopoetik Kök Hücre Nakil Tipleri
Genel olarak 2 temel nakil tipi bulunmaktadır; otolog ve allojeneik kök hücre nakli. Otolog kök hücre naklinde kişinin kendi kök hücreleri yüksek doz kemoterapi içeren bir hazırlama rejimi ardından kendisine geri verilir. Bu işlem öncesinde hastanın kendi kök hücreleri nakil gününe kadar canlılığını koruyacak şekilde uygun koşullarda saklanmaktadır. Bu nakil tipinde amaç yüksek doz kemoterapi ile daha derin bir hastalık kontrolünün sağlanmasıdır.
Allojeneik kök hücre naklinde ise kök hücre kaynağı tercihi öncelikle HLA tam uyumlu kardeş veya aile içi donör olmaktadır. Aile içi donör adayı olmaması durumunda donör bankaları aracılığıyla akrada dışı donör adayı aranmaktadır. Ülkemizde öncelikle TÜRKÖK ulusal donör bankası aranmakta, uygun verici adayı olmaması durumunda uluslararası donor bankaları ile tarama sürecine devam edilmektedir. Ülkemizde uluslararası donor bankaları ile bağlantı Ankara Üniversitesi bünyesinde yer alan TRAN ve İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi bünyesinde yer alan TRIS akraba dışı doku bankaları aracılığıyla yürütülmektedir. Donör bankalarından tarama yapılması yaklaşık 3-6 ay arası zaman alabileceği için bu plan tanı aşamasından itibaren yapılmaktadır.
Allojeneik kök hücre naklinde alıcı verici arasında kan grubunun uyumlu olması şartı aranmamaktadır.
Akraba dışı HLA uyumlu verici adayının olmaması veya hastalık durumunun bu tarama sürecini bekleyemeyecek kadar acil olması durumunda aile içi yarı uyumlu vericiden yapılan “haploidentik nakil” uygulanmaktadır.
T.C. Sağlık Bakanlığı ve Türk Kızılay’ı tarafından yürütülen TÜRKÖK projesi kapsamında oluşturulan ulusal donor bankası 18-50 yaş arası bağışçı adaylarından oluşmaktadır. Gönüllü bağışçı olmak konusunda bilgi almak ve kayıt yaptırmak için Türkiye genelinde tüm Kızılay Merkezlerine başvuruda bulunulabilir. Gönüllü bağışçı sayısının artması ve bu konuda farkındalık yaratmak son derece önemli bir tedavi seçeneğinin ulaşabileceği hasta sayısının artmasında katkı sağlayacaktır.
Kök hücre nakli tedavisi, ulusal/uluslararası bankalarda donor arama süreçlerinin tamamı ve akraba dışı vericilerde kök hücre ürününün hastaya ulaşmasına kadar geçen süreç ile ilgili masraflar Sosyl Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmaktadır.
Kök Hücreler Nasıl Toplanır?
Kök hücreler çevre kanından veya doğrudan kemik iliğinden toplanabilir. Otolog kök hücre naklinde hastanın kendisinden, allojeneik kök hücre naklinde ise sağlıklı donörden kök hücre toplama işlemi yapılmaktadır.
Otolog kök hücre naklinde sıklıkla çevre kanı kaynaklı kök hücreler kullanılmaktadır. Bu işlem öncesinde hastalara kemik iliğinde yer alan kök hücrelerin dolaşıma çıkmasını uyarmak için “granülosit koloni uyarıcı faktör” (G-CSF) adı verilen bir aşı uygulanmaktadır. Aşının kiloya göre hesap edilen günlük dozu 1 veya bölünmüş dozda 2 kerede uygulanmaktadır. Bazı durumlarda aşı uygulaması hastanın almakta olduğu kemoterapi protokolünün arkasından yapılmaktadır.
Allojeneik kök hücre naklinde ise sağlıklı donörden sadece G-CSF uygulaması ardından kök hücre toplama işlemi yapılmaktadır. Sadece G-CSF uygulaması ile kök hücre toplanacak hasta/ gönüllü bağışçılarda aşının 4-5. gününde çevre kanında yeterli miktarda kök hücre sayısına ulaşılması durumunda kök hücre toplama işlemi yapılmaktadır. Bu işlem öncesinde merkezi bir damar yolu gerekmektedir. Kol damarlarının işlem için uygun olmaması durumunda “katater” adı verilen yol ile merkezi damarlara ulaşılmaktadır.
Kök hücre toplama işlemi “Aferez Ünitesi” adı verilen bir yerde gözetim altında yapılmaktadır. Diyaliz makinasına benzer “aferez cihazı” adı verilen bir makina aracılığıyla yapılan bu işlem çalışılacak kan hacmine gore 3-4 saat sürebilmektedir. Yeterli kök hücre miktarını elde etmek için ardışık günlerde birden fazla işlem yapılması gerekebilmektedir.
Kemik iliğinden kök hücre toplama işlemi ameliyathane koşullarında ve anestezi altında yapılmaktadır. İşlemde kemik iliği kanını aspire etmeyi sağlayan kemik iliği özel iğneleri kullanılmaktadır. İşlem toplanacak kan hacmi miktarına gore 1-2 saat sürebilmektedir.
Hem çevre kanından hem de kemik iliğinden kök hücre toplama işleminin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Bu konuda işlemi yapacak olan hekim tarafından işlem öncesi bilgilendirilip vericilerden onam alınmaktadır.
Kök Hücre Nakli Nasıl Yapılıyor
Hematopoetik kök hücre nakli kararı verilen tüm hastalar bir ön değerlendirme sürecinden geçmektedir. Bu aşamada mevcut tanının doğrulanması, nakil sürecinde etkili olabilecek hastalık ve hasta ilişkili risk faktörlerin belirlenmesi, genel sağlık durumu ve tedavi yanıt değerlendirmesi için gerekli tetkiklerin yapılması yer almaktadır.
Kök hücre nakli öncesinde hem hastalığa ait hücrelerin yok edilmesi, hem de verilecek olan kök hücrelerin kemik iliğine yerleşmesini sağlamak için hazırlama rejimi uygulanmaktadır. Kemoterapi ve/veya radyoterapiden oluşan hazırlama rejiminin uygulanmasının ardından uygun koşullarda toplanmış olan kök hücreler damar yoluna yerleştirilen katater aracılığıyla hastaya verilmektedir. Kök hücre nakli işlemi hastanın yattığı odada gerçekleşmektedir. Bu işlem kan transfüzyonu yapılmasına benzer bir işlem olup cerrahi bir işlem değildir. Damar yolu aracılığıyla verilen kök hücreler sahip oldukları özellikleri ile kemik iliğine hareket ederek oraya yerleşmektedir. Kemik iliğine yerleşen bu kök hücrelerden zaman içerisinde yeni kan hücrelerinin üretimi sağlanmaktadır. Kemik iliğinin vücudun ihtiyacı olan yeterli miktarda kan hücrelerini üretebilmesi zaman alacaktır.
Hastaya verilen kan yapıcı kök hücrelerin kemik iliğine yerleşmeme ihtimali maalesef bulunmaktadır. Bu sorunun gelişmesinde hastalığın özellikleri, nakil tipi, hazırlama rejiminde kullanılan tedaviler, eşlik eden enfeksiyonlar gibi bazı risk faktörleri rol oynamaktadır.
Kök hücrelerin yeterli düzeyde kan hücrelerini üretmesine kadar geçen sürede hem enfeksiyonlardan korunmak hem de kan hücrelerinin düşüklüğünden kaynaklanabilecek sorunlardan korunmak için gerekli destek tedavilerinin uygulanması ve kan bileşeni desteğinin devam etmesi gerekmektedir.
Nakil sonrası dönemde bağışıklık sistemi zaman içerisinde normal çalışmaya başlamaktadır. Bu dönemde hastalar pek çok enfeksiyon etkeni açısından risk altında olmaktadır. Bu dönemde hastane dışında dikkat edilmesi gereken kurallar hastalara ilgili hekimler ve hemşireler tarafından anlatılmaktadır.
Kök Hücre Nakli Sonrası Hastayı Bekleyen Sorunlar Nelerdir?
Yüksek doz kemoterapi ve/veya radyoterapiden oluşan hazırlama rejimleri ile ilgili olarak erken dönemde bulantı, kusma, iştahsızlık, yemek yiyememe, ishal, saçlarda dökülme, enfeksiyonlar, ateş ve kanama bulguları gibi yakınmalar ortaya çıkabilir. Bu yakınmaların olmaması için önleyici tedbirler alınmakla birlikte görülebilmektedir. Nakil sonrası uzun dönem takiplerde kısırlık, organ fonksiyon bozuklukları gibi sorunlar söz konusu olabilmektedir. Her hastada farklı yan etkiler farklı şiddetlerde görülmektedir. Nakil sonrası erken ve uzun döenmde ortaya çıkan olumsuz sonuçlar hayatı tehdit eden düzeyde sorunlara neden olabilmektedir.
Allojeneik kök hücre nakli sonrası hastanın verilen hücreleri reddetmesi sözkonusu olabileceği gibi, donör hücrelerinin de hastanın hücrelerini reddetmesi söz konusu olabilmektedir.
Kök hücre naklinden sonar hastalığım tekrar edebilir mi?
Maalesef kök hücre nakli %100 başarı şansına sahip bir tedavi seçeneği değildir. Hastanın durumu, eşlik eden sorunları, hastalığın tedavi yanıt durumu, hastalığın tekrar etme olasılığı gibi faktörlere bağlı olarak zaman içerisinde hastalık tekrar edebilmektedir. Bu tedavi seçeneğinin uygun hastada, en iyi hastalık kontrolü elde edildiğinde ve zamanında yapılması başarı şansını arttıracaktır.
İkinci nakil yapılabilir mi?
Bazı özel durumlarda hastaların 2. nakil tedavisini olması gerekmektedir. Bu karar genellikle hastalığın nakil sonrası tekrar ettiği durumlarda veya ilik hücrelerinin kemik iliğine yerleşmekte ve kan hücrelerini üretmekte başarısız olduğu durumlarda verilmektedir. Allojeneik kök hücre nakli sonrası hastalığın tekrar etmesi durumunda ilk nakildeki donörden tekrar nakil yapılabileceği gibi farklı bir donörden de nakil yapılması söz konusu olabilmektedir.
Kök hücre bağışçısı olmanın zararı var mıdır?
Kök hücrelerin çoğalabilme kapasiteleri nedeniyle bağışta bulunulması durumunda eksikliği gelişmemektedir. Kök hücre bağışçısı olmadan önce genel sağlık durumu ile ilgili değerlendirme kapsamlı bir şekilde yapılmaktadır. İşlem ile ilgili geçici, kabul edilebilir düzeyde gelişen yan etkiler konusunda bilgilendirme işlem öncesinde hekimler tarafından kapsamlı bir şekilde bağışçı adayına anlatılmaktadır. Bağışçı adayının sağlık durumunun bu işlem için uygun bulunmaması durumunda süreç sorun düzelene kadar ertelenmekte veya tamamen iptal edilmektedir.
Çevre kanından kök hücre toplama işlemi öncesi yapılan aşı uygulamaları kan sayımlarında geçici artışlara neden olmaktadır. Bu değerler aşının kesilmesi ile birlikte işlemden sonra kendiliğinden düzelmektedir. Kemik iliğinden kök hücre toplanması işleminde ise anestezinin etkileri gün içerisinde azalmakta, kemik iliği alınan bölgede oluşan ağrı yakınması ise birkaç gün içerisinde hafif ağrı kesiciler kullanılarak azalmaktadır. Son derece nadir olmakla birlikte kök hücre toplama işlemi sırasında ciddi olarak kabul edilebilecek olumsuz etkiler ortaya çıkabilmektedir. Bu sorunların ortaya çıkmaması için gönüllü bağışçılar işlem öncesinde kapsamlı bir değerlendirmeye tabi tutulmakta, işlem sırasında ve sonrasında periyodik olarak takip edilmektedirler.