Erkek kısırlığı (infertilitesi) bir erkeğin doğal yoldan baba olamaması olarak tanımlanır. Normal çiftler aylık % 20-25 şans ile 6.ayda % 75, 1 yıl sonunda da % 90 oranında çocuk sahibi olabilmektedir. Dolayısıyla doğurganlığı normal olan çiftlerin korunmasız düzenli cinsel ilişki ile 1 yıl içinde gebe kalma olasılığı yaklaşık %90’dır. Bu bilgiden hareketle 1 yıl boyunca korunmasız yapılan düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebe kalınamaması durumu kısırlık olarak adlandırılır. Genel olarak kısırlığın 1/3’ünden erkekler, 1/3’ünden kadınlar ve 1/3’ünden de her iki partner birlikte sorumlu tutulmuştur. Yani kısırlığın yaklaşık yarısı erkekten kaynaklanan nedenlerden dolayı olmaktadır. Kısırlık tanısı alan çiftlerde, kolay, ucuz ve çabuk sonuçlanabilir olması açısından erkeğin öncelikli olarak araştırılması avantajlıdır.
Erkek Üreme Fizyolojisi
Testisler (Yumurtalıklar): Testisler skrotum adı verilen yumurtalık torbalarında yerleşmiş bir çift bezdir. Testisler erkek karakteristiklerinin gelişmesini sağlayan testosteron hormonunun (erkeklik hormonu) salgılanmasından ve sperm hücrelerinin üretiminden sorumludur.
Sperm üretimi ve hormonal kontrolü: Sperm üretimini hormonlar kontrol eder. Beynin alt kısmında yerleşmiş olan hipofiz bezi FSH ve LH olarak adlandırılan hormonları üretir.
FSH: Sperm üretimini uyarır.
LH: Testosteron üretimini uyarır.
Testosteron: Sperm üretimi ve erkeksi karakteristiklerin gelişimi için gereklidir.
Sperm hücresinin yapısı: Sperm hücresi üç kısımdan meydana gelir. Sperm hücresinin baş kısmı genetik materyali içerir. Boyun sperm hareketi için gerekli enerjiyi, kuyruk kısmı ise sperm hareketini sağlar.
Çocuk isteyen eşlerin yumurtlama (ovulasyon) zamanını bilmesi önemlidir. Spermlerin kadın üreme sisteminde canlı kalabilme süresi 48-72 (ortalama 48) saattir. Oysa yumurtlama sonrası yumurtanın yaşam süresi 18-24 (ortalama 18) saattir. Bu nedenle kısırlık tedavisine başlamadan önce eşlerin yumurtlama sürecini kapsayan adetin ilk gününden sonraki 11-16. günler arasında 2 günde bir cinsel ilişki yapması önerilmelidir.
Gebeliğin oluşması için gerekli faktörler şu şekilde sıralanabilir:
Kısırlık Nedenleri
Kısırlığa neden olabilecek faktörler aşağıdaki şekilde özetlenebilir:
Erkek üreme sağlığını hormonlar, sperm üretimi, sperm kanallarında spermin taşınması ve cinsel fonksiyonlar etkiler. Bunlardan herhangi birindeki bozukluk kısırlığa neden olur. Testislerin doğuştan olmaması ya da torba dışında bir yerde bulunması (kasık ya da karın iç bölgesi gibi) durumunda erkeklerde kısırlık görülebilmektedir. Varikosel infertil erkeklerde sıklıkla gözlenen, testis toplardamarlarındaki genişleme ile seyreden bir tablodur. Bu hastalarda sperm sayısı ve hareketliliğinde azalma, sperm şekil bozuklukları görülebilir. Varikosel hastalığı cerrahi olarak tedavi edilebilmektedir. Sertleşme sorunu yaşayan erkekler cinsel ilişkiye giremedikleri için kısırlık sorunu yaşanabilir ama kısırlık problemi olan erkeklerde sertleşme probleminin olması her zaman beklenen bir durum değildir. Bağımlılık yapan uyuşturucu maddeler ve doping amaçlı alınan maddeler sperm kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir. Aşırı derecede sıcak ortamlarda kalan erkekler ile kimyasal maddelere maruz kalan erkeklerde de benzer nedenlerle kısırlık görülebilir. Aşırı alkol ve sigara tüketimi de sperm kalitesini olumsuz yönde etkileyen ve kısırlığa yol açan faktörler arasındadır. Yine bazı ilaçlar meninin geriye, mesaneye doğru boşalmasına neden olarak kısırlık nedeni olabilir. Kemoterapi ve radyoterapiye bağlı kısırlık görülebilmektedir. Özellikle testis kanseri nedeniyle kemoterapi alması gereken hastalarda kemoterapi öncesinde alınan spermler dondurulurak kişinin gelecekte tüp bebek yöntemi ile çocuk sahibi olabilmesi sağlanabilmektedir. Zira spermlerin kemoterapiden sonra normal haline dönebilmeleri için oldukça uzun bir süreye ihtiyaç duyulmaktadır. Tüm bu nedenler dışında nedeni açıklanamayan kısırlık faktörü de mevcuttur. Detaylı incelemelere rağmen erkeklerin bir kısmında bu sorun hiçbir şekilde açıklanamamaktadır.
Hastanın Değerlendirilmesi
Çocuğu olmayan çiftler tedavi için başvurduklarında erkek her koşulda ve bir ürolog/androlog tarafından muayene edilmelidir. Muayenenin ilk aşaması hastadan bilgi alınmasıdır. Erkeğin doktora anlattıkları çok önemlidir. Hastanın çocukluk çağına kadar geri gidilip bilgi alınması, hastalığın nedenlerine ait detaylarla hekimi uyarması açısından çok önemlidir. Doktor hastaya yönelttiği sorularla birçok hastalığın ipucunu yakalayabilir. Örneğin ne kadar zamandır evli olunduğu doktor açısından belirleyici bir durumdur. Çünkü kısırlık tanısı koyabilmek için çiftlerin 1 yıllık düzenli ilişkiye girmelerine karşın hamilelik durumunun ortaya çıkmamış olması gereklidir. Bu bir yıl içinde en az haftada 2 kez ilişkiye girilip girilmediği de sorulmalıdır. Ailede başka bir erkekte testislerin yukarıda olması (torbalara inmemiş olması) durumu varsa veya erkek testisle ilgili bir problem yaşadı ise tanıya gidilmesinde yardımcı olabilir. Erkeğin ergenlikten sonra kabakulak geçirmiş olup olmadığı da sorulmalıdır. Bu hastalık süreci içinde erkeğin yumurtalıklarında şişme de olduysa sperm oluşumunda sorunla karşılaşılabilir. Evli çiftin yaşları da önemlidir. Kadın 35 yaşın üzerinde ise, adetleri düzenli değilse önemli risk faktörü sayılır.
Daha sonra cinsel organlara ait yapılacak muayene yine çok önemlidir. Görülebilecek gelişme bozuklukları ya da anomaliler yine nedene yönelik olarak hekime fikir verecektir.
Hasta incelemesinin ikinci aşaması yapılacak tetkiklerdir. Erkekten dolayı kısırlığa neden olan en önemli faktör spermin yapısı, sayısı ve hareketiyle ilgili olan bozukluklardır. Bu nedenle ilk olarak semen analizi (meni tahlili) yapılır ve bu sonuca göre gerekirse hormonlar, genetik testler gibi diğer tetkikler sırasıyla istenebilir. Özetle kısırlığın nedeni araştırılırken erkekle ilgili nedenlerin araştırılmasında semen incelemesi ilk yapılması gereken basit, kolay ve ucuz bir yöntemdir. Semen analizi 3-5 günlük cinsel perhiz sonrası alınan semenin incelenmesine dayanır. Bu analiz Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre değerlendirilmekte ve sperm sayısı, canlılık oranı, şekli ve hareketliliği gibi parametreler incelenmektedir. Semen analizi normal ise erkeğin genel olarak kısır olmadığı kabul edilir. Vurgulanması gereken en önemli nokta semen analizinde problem varsa test 3-4 hafta arayla tekrarlanmalı ve anormalliğin devamlı olup olmadığına bakılmalıdır.
Tedavi
Erkek kısırlığı son yıllarda yaşanan olumlu gelişmeler nedeniyle çok büyük oranda tedavi edilebilir ya da sperm elde edilerek gebelik sağlanabilir duruma gelmiştir. Kısırlık tedavisinin yapılabilmesi için öncelikli olarak kısırlığa yol açan faktörler saptanmalıdır. Çünkü erkek kısırlığında tedavi planlaması nedene yönelik olarak düzenlenmektedir. Örneğin kısırlık nedeni olarak Varikosel saptanmış ise ve semen analizindeki sperm parametreleri bozuk ise bunları düzeltmeye yönelik olarak genişlemiş toplardamarların bağlanarak kesildiği bir cerrahi uygulanmalıdır. Günümüzde bu yöntem mikroskopik olarak yüksek başarı ve daha düşük komplikasyon oranları ile uygulanır hale gelmiştir. Kısırlık nedeninin hormon yetmezliği olduğu olgularda hormon takviyesi yapılabilir ya da semen analizinde enfeksiyon varsa antimikrobik tedavi verilebilir. Sigara ve yoğun alkol alımının olumsuz etkileri kanıtlanmış olduğundan kullanılmaları engellenmelidir. Erkeklerde iktidarsızlık ve geri boşalma problemleri kısırlığa yol açan faktörler arasında yer alır ve teşhis ve tedavisi ile doğurganlık oranlarında artış sağlanabilir. Bu tür rahatsızlıklarda özellikle ilaç tedavisi ve psikolojik destek ile iyi sonuçlar alınabilmektedir.
Aşılama olarak da bilinen intrauterin inseminasyon tedavisi çocuğu olmayan çiftlere uygulanan en yaygın tedavilerden biridir. Aşılama tedavisi semen analizinde sperm sayısı, yapısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalara uygulanmaktadır.
Semen analizinde hiç sperm yok ise sperm hücreleri doğrudan kaynağından yani testislerden (yumurtalıklardan) veya üreme kanallarından elde edilebilir. Eğer testisten biyopsi yöntemiyle sperm aranacaksa, bugün artık kabul edilen yöntem mikroskopik olarak uygulanan cerrahi yöntemdir. Klasik testis biyopsilerine kıyasla mikroskopik testis biyopsisi ile daha fazla sperm bulma şansı sözkonusudur. Elde edilen spermler bir daha bulunabilme güçlüğü nedeniyle çok kıymetli olduğundan, bu spermlerin dondurularak saklanabilecek olanakların olduğu kliniklerde uygulanması daha yararlı olacaktır. Testislerden alınan spermlerden tek bir sperm hücresi mikropipetler yardımı ile bir yumurtanın içine enjekte edilerek “Mikroenjeksiyon” olarak adlandırılan yöntem uygulanabilmektedir.
Çocuk sahibi olmak için uğraşanların bilmesi gereken en önemli noktalardan biri mikroenjeksiyonun ya da tüp bebek yönteminin uygulanmasında jinekologla üroloğun ortak çalışmasının önemidir. Çünkü ürolojik tedavi gören hastaların daha sonra uygulanan tüp bebek yönteminde başarı şanslarının arttığı saptanmıştır.